CURRENT CONCEPTS in the
management of ELDERLY SPINE.
El Dr. Malillos asistió
a la reunión sobre patología de columna en el anciano, dirigida por el Profesor
Luis Álvarez Galovich, los días 6 y 7 de
Febrero de 2015. En ella se trataron todos los temas relacionados con la
cirugía de columna en el anciano.
El envejecimiento de la población es una constante en los países
desarrollados, haciendo más prevalentes todas las enfermedades relacionas con
este grupo de edad. Si tenemos en cuenta que las expectativas de vida son cada
vez mayores y que los pacientes ancianos son cada vez más activos, tenemos que
revisar nuestros tratamientos, incluidos aquellos relacionados con las lesiones
de la columna vertebral, para satisfacer una demanda social muy importante. Hasta
no hace muchos años, se desaconsejaban los tratamientos quirúrgicos en este
grupo de edad debido a las comorbilidades y a la “mala” calidad ósea
(osteoporosis). Por un lado el riesgo quirúrgico aumenta con la edad y por
otro, el anclaje en el hueso de los implantes es peor, provocando
complicaciones postoperatorias, como las pseudoartrosis o la movilización de
los mismos. La mayoría de las veces, estos problemas suponen nuevas
intervenciones, cada vez con mayor riesgo de complicaciones. En los últimos años
hemos presenciado una mejora sustancial en el manejo perioperatorio de los
pacientes ancianos y una evolución de los instrumentales quirúrgicos que
mejoran su “agarre” en huesos de mala calidad. Hoy en día, podemos afirmar que
la osteoporosis no supone una contraindicación para una cirugía de columna ya
que tenemos recursos para mejorar el “agarre” de los implantes en el hueso. Sin
embargo, en relación a las comorbilidades del anciano, éstas si pueden
modificar o contraindicar una intervención quirúrgica, a diferencia de lo que
ocurre en el adulto.
La definición de paciente anciano debe realizarse desde diferentes
puntos de vista: en función de su edad biológica, edad mental, edad fisiológica
y del grado de independencia. Debemos tener en cuenta el estado de salud
preoperatorio, las diferentes comorbilidades, la patología que vamos a tratar
(una fractura, un problema degenerativo, una escoliosis, etc.), si la patología
esta limitada a un nivel vertebral o afecta a toda la columna, la calidad del
hueso y los problemas socio-económicos relacionados (necesidad de ayuda de
terceras personas en el postoperatorio, ingresos de larga estancia en algunas
ocasiones, etc.).
En relación a las escoliosis del anciano, se distinguen aquellas
escoliosis idiopáticas ya conocidas en la infancia que con los años progresan
por los cambios degenerativos, de aquellas que se inician tras la edad adulta y
se deben a un problema estrictamente degenerativo.
Es de vital importancia la valoración del balance sagital en cada
paciente de forma individualizada. Con la edad la columna tiende a curvarse
hacia delante poniéndose en marcha unos mecanismos compensatorios que extienden
las caderas para que el centro de gravedad recaiga sobre las mismas. De esta
manera el gasto energético es menor. Esta compensación tiene un límite, por
encima del cual el paciente ya no es capaz de compensar la inclinación anterior
desplazando el centro de gravedad hacia delante y generando un desequilibrio
sagital que discapacita al paciente. A la hora de tratar a los pacientes
debemos valorar la columna en su conjunto, aunque la lesión se encuentra en el
último disco intervertebral ya que la presencia de desequilibrio sagital puede precisar de
osteotomías correctoras asociadas a una artrodesis que en caso contrario no
serían necesarias.
Solo el 20% de las escoliosis del adulto deberían operarse. Se
trata de cirugías que asocian un gran número de complicaciones médicas y la
necesidad de nuevas cirugías en muchas de ellas.
Uno de los problemas frecuentes que justifica una reoperación es
la pseudoartrosis del nivel L5-s1, sobre todo en instrumentaciones de varios
niveles. Desde hace años se ha demostrado que las fijaciones circunferenciales
dan mejores resultados. En ocasiones debemos añadir apoyos en iliaco o reforzar
la fijación con tornillos cementados hasta conseguir una fijación lo mas
estable posible.
Estas cirugías precisan la colocación de corsés en el
postoperatorios.
Otra de las complicaciones que se ha visto en las correcciones
escolióticas del anciano son las cifosis del segmento adyacente, habitualmente
relacionadas con sobrecorrecciones del balance sagital. Para prevenir estos
problemas debemos saber que los parámetros espinopélvicos del ancianos son
diferentes a los del anciano.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico por patología
degenerativa de la columna (discopatías, estenosis de canal, hipertrofia
facetaria, etc.) en el anciano se clasifican igual que en el adulto: por un
lado existen causas neurológicas que justifican una radiculopatía y por otro
causas de inestabilidad que justifican dolor localizado o en ocasiones dolor
irradiado tipo síndrome facetario. Estos problemas se pueden dar aislados o
asociados entre si y por lo tanto debemos individualizar el tratamiento ya que
en ocasiones el paciente se puede beneficiar de una simple descompresión y en
otras hay que plantear una fijación vertebral (artrodesis). En la mayoría de
los casos hay que combinarlas.
Por último se abordó el tema de las fracturas vertebrales
incidiendo en la importancia de clasificarlas correctamente. En este sentido es
de vital importancia evaluar la estabilidad de las mismas para prevenir
complicaciones “prevenibles” en las primeras semanas de tratamiento. Las
fracturas vertebrales se tratan conservadoramente y las inestables habría que
intervenirlas quirúrgicamente. La presencia de fracturas osteoporóticas aumenta
con la edad y es imprescindible realizar un seguimiento estrecho para que no
aumente el grado de desplazamiento y por lo tanto la gravedad de la lesión.
Hay que considerar el tratamiento quirúrgico en muchos casos y
emplear técnicas de “refuerzo” vertebral como son las vertebroplastias y las
cifoplastias (con las diferentes modalidades técnicas que dispone el mercado).
En ocasiones es necesario recurrir a instrumentaciones vertebrales con
tornillos pediculares en aquellos casos que asocian deformidad o problemas
neurológicos (debiendo asociarse una descompresión neurológica). Para estos
casos disponemos de tornillos cementados que mejoran el “agarre” en hueso osteoporótico.
