¿Me tendría que operar si tengo una hernia de disco?

La respuesta a esta pregunta es: depende.
En el artículo anterior explicaba cuales eran los supuestos en los que se debía operar un paciente con hernia de disco lumbar:

1. dolor incontrolado con tratamientos analgésicos (incluido los tratamientos de la unidad del dolor) durante al menos 3 meses.
2. la presencia de alteraciones esfinterianas de un Síndrome de Cauda Equina (o cola de caballo) por hernia discal masiva (anestesia en silla de montar y alteraciones esfinterianas). Este cuadro en ocasiones no duele y suele ocurrir en pacientes con hernias de disco ya conocidas que aumentan bruscamente de tamaño.
3. la parálisis causada por la compresión de una raíz nerviosa.
4. Estos supuestos se pueden dar aislados o combinados y siempre deberían poder explicarse los síntomas por los hallazgos en las pruebas de imagen (resonancia magnética).
5. La presencia de alteraciones sensitivas aisladas como por ejemplo el hormigueo, si no van asociadas a los supuestos anteriores, aunque exista una hernia de disco asociada, no deberían intervenirse quirúrgicamente.

La fotografía que les presento corresponde a tres pacientes diferentes con hernias de disco grandes que han presentado un cuadro de dolor intenso (lumbociatálgico) sin alteraciones esfinterianas, sin síndrome de cauda equina ni alteraciones en la motilidad de las extremidades (sin parálisis). El dolor fue remitiendo tras iniciar un tratamiento analgésico combinado permitiendoles realizar una vida normal en la actualidad sin haber sido intervenidos quirúrgicamente.

Los pacientes se encuentran en seguimiento en la consulta con buena evolución.

En ocasiones los pacientes refieren que tras un periodo de lumbociatalgia que se ha resuelto les queda una sensación de hormigueo. Este síntoma aislado, sin los supuestos explicados anteriormente, no deberían justificar una intervención quirúrgica. De hecho en muchos pacientes intervenidos por hernia discal presentan estos síntomas sin que haya una compresión radicular tras la intervención. Con el tiempo estos síntomas suelen minimizarse permitiendo realizar una vida normal.

Parálisis de raíz L5 asociado a hernia discal. Indicación de tratamiento quirúrgico.

La hernias de disco pueden ser causa de dolor irradiado, alteraciones esfinterianas, sensitivas y de movilidad. Esto depende del tipo de hernia y de la raíz afectada. En este vídeo les muestro el caso de un paciente que presentaba un dolor lumbociatálgico intenso irradiado por la extremidad inferior izquierda causado por una hernia de disco extruída L4-L5 izquierda que comprimía la raíz L5 izquierda. Así mismo el paciente era incapaz de deambular con normalidad ya que no era capaz de realizar la dorsiflexión del pie-tobillo. Por este motivo arrastraba la punta del pie izquierdo al caminar. El paciente fue intervenido de urgencia por dicha alteración.
Entre las indicaciones de cirugía por hernia de disco distinguimos:

1. dolor incontrolado con tratamientos analgésicos (incluido los tratamientos de la unidad del dolor) durante al menos 3 meses.
2. la presencia de alteraciones esfinterianas de un Síndrome de Cauda Equina (o cola de caballo) por hernia discal masiva (anestesia en silla de montar y alteraciones esfinterianas). Este cuadro en ocasiones no duele y suele ocurrir en pacientes con hernias de disco ya conocidas que aumentan bruscamente de tamaño.
3. la parálisis causada por la compresión de una raíz nerviosa.
4. Estos supuestos se pueden dar aislados o combinados y siempre deberían poder explicarse los síntomas por los hallazgos en las pruebas de imagen (resonancia magnética).
5. La presencia de alteraciones sensitivas aisladas como por ejemplo el hormigueo, si no van asociadas a los supuestos anteriores, aunque exista una hernia de disco asociada, no deberían intervenirse quirúrgicamente.

Doctor, me van a poner una prótesis de cadera, ¿me puede Vd. informar?

La artroplastia total de cadera consiste en sustituir la articulación de la cadera deteriorada (habitualmente por artrosis) por una prótesis (implante), eliminando las superficies articulares dañadas que causan dolor.  El diseño del implante ofrece estabilidad articular para desempeñar las actividades de la vida diaria, sin dolor y reduciendo al mínimo el proceso de desgaste. Desde los años 60 se emplean materiales metálicos y de polietileno (plástico) pero los avances tecnológicos han introducido la cerámica, haciendo de ésta una opción cada vez más popular.

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Doctor, llevo una placa y unos tornillos de una antigua fractura, ¿me los tendría que quitar?

En muchas ocasiones lo pacientes me preguntan si se tienen que quitar los clavos, placas o tornillos que se les coloca para tratar una fractura.

La respuesta es depende y no siempre.

Como norma general, se pueden retirar los implantes una vez que la fractura ha consolidado. Dependiendo del tipo de fractura, el tiempo medio de consolidación puede variar. Si éstos generan una molestia al sobresalir por la piel suele aconsejarse su retirada ( como por ejemplo una placa en el tobillo, en la clavícula, etc .). Si por el contrario, estos materiales se han colocado en planos profundos, por debajo del músculo (p.e en una fractura de húmero, fractura vertebral, cadera, etc.) y no generan ninguna molestia, no es obligatorio retirarlos.

Habitualmente, en gente joven, se suele aconsejar su retirada, sin embargo  hemos de saber que en ocasiones, la intervención quirúrgica para retirar un implante puede ser mas laboriosa que su colocación y pueden surgir complicaciones.

Por este motivo, no se debe generalizar la recomendación de una retirada de material de osteosíntesis. Debemos tener en cuenta diferentes factores, como el tiempo de evolución de la fractura, la localización del implante y las molestias que pueda generar y siempre individualizar.

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el tratamiento.

¿Cuándo se opera la estenosis de canal?

Excelente artículo sobre las indicaciones de la cirugía de columna por estenosis del canal vertebral. Así mismo describe las dos técnicas más habituales en este tipo de cirugía: la descompresión y la estabilización. Por último hace referencia a los riesgos propios de este tipo de intervenciones y describe el periodo de recuperación postoperatorio.

"Most patients with spinal stenosis respond well to non-surgical treatments (such as medication), so you may not have to have surgery. However, there are situations when you may want to go ahead with spine surgery.

• You've tried non-surgical treatments and they haven't been successful.
• You've been in severe pain for a lengthy period of time.
• You're experiencing radiculopathy, which is a medical term used to describe pain, numbness, and tingling in the arms or legs.
• You've lost sensation in your arms or legs.
• You have decreased motor strength in your arms or legs.
• You've lost bowel or bladder control.

One main goal of spinal stenosis surgery is to free up area for your spinal cord and/or the nerve roots. That's called decompression. By giving your spinal cord and nerve roots more space to pass through, your spine surgeon hopes to decrease your pain from nerve inflammation.

Another goal of spinal stenosis surgery is to increase your motor strength in your arms or legs. If you've lost sensation in your arms or legs, your surgeon also hopes to restore that.

¿Cuánto dura una prótesis de rodilla?

Muchos pacientes me preguntan cuanto tiempo "dura" una prótesis de rodilla. Siempre aconsejamos retrasar la edad de implantación de la prótesis con el fin de que no sea necesario reintervenir quirúrgicamente en el futuro. En el 90% de los casos las prótesis "duran" más de 15 años. La artroplastia total de rodilla es un procedimiento muy agradecido para aquellos pacientes con gran deterioro articular.

http://www.arthritis-health.com/surgery/joint-replacement/total-knee-replacement-surgery

Exploracion física del ligamento cruzado anterior

Las roturas del ligamento cruzado anterior suponen una causa de inestabilidad de rodilla. La maniobra que realizamos en la consulta para determinar la integridad del ligamento es la de Lachman.

Fracturas de clavícula...¿Cuándo hay que operarlas?

Las fracturas de la clavícula, una de las lesiones óseas más frecuentes, rara vez requieren tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los casos consolidan permitiendo a los pacientes recuperar la funcionalidad previa a la fractura. El tratamiento conservador consiste en inmovilizar el hombro mediante un vendaje en "ocho". Tratamiento algo incomodo pero que nos evita las complicaciones derivadas de una intervención quirúrgica. La formación de callo fracturario suele ser prominente, en ocasiones visible estéticamente. Con el tiempo la remodelación del callo no suele generar ninguna limitación para los pacientes.
Por otro lado tenemos el tratamiento quirúrgico. Entre las diferentes técnicas descritas, la osteosíntesis con placa atornillada es el tratamiento quirúrgico más frecuentemente empleado. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

• la ausencia de consolidación de una fractura de clavícula o pseudoartrosis.
• la lesión vasculonerviosa
• la fractura del extremo distal de la clavícula con rotura de los ligamentos coracoclaviculares.
• Los desplazamientos superiores a los 2 cm y la interposición de partes blandas.
• hombro flotante.

No debemos olvidar que el tratamiento quirúrgico puede generar una serie de complicaciones. En ocasiones la cicatriz es mas visible que el posible callo fracturario de las fracturas tratadas conservadoramente, y la prominencia de los tornillos  y la placa puede generar unas molestias que obligan a retirarlos en un segundo tiempo. Por otro lado existe un riesgo de dañar la vena/arteria subclavia durante la intervención, la infección de la herida y la pseudoartrosis de la fractura. 

Con todo esto no podemos generalizar el tratamiento quirúrgico para este tipo de fracturas.

Fracturas vertebrales osteoporóticas

https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=364833816950107&id=324972420936247&substory_index=0

"Doctor, ¿es necesario recurrir a la cirugía cuando me duele la espalda?

La respuesta es: a veces.

En la gran mayoría de lo casos, los dolores de espalda se manejan o "se controlan" con tratamientos conservadores (tratamiento rehabilitador, medicación analgésica, unidad del dolor etc.). Las cervicalgias, dorsalgias y lumbalgias evolucionan, de forma general, hacia la resolución espontánea. Los diferentes tratamientos conservadores tienen como objetivo aliviar los periodos de dolor y mejorar nuestra calidad de vida (medicación analgesíca, fisioterapia, etc.) pero en ningún caso curan el problema.

Sólo estaría indicada la cirugía si se dan estas circunstancias:

• que exista una lesión subyacente tratable con cirugía (hernia de disco, estenosis de canal, discopatia, radiculopatía que cause ciática, etc.)  
• y que se hayan agotado todos los tratamientos no quirúrgicos
• y que la calidad de vida de los pacientes este severamente afectada.

No existe ninguna regla universal sobre el momento ideal para operar. Lo razonable es esperar un tiempo prudencial de varios meses con tratamientos conservadores (no quirúrgicos) para dar tiempo a que el dolor mejore. Si tras el periodo de tratamiento conservador la calidad de vida del paciente continúa muy limitada podemos indicar la cirugía.

En definitiva el principal propósito de una cirugía de columna suele ser corregir una lesión anatómica en personas que no han logrado mejorar con tratamientos no quirúrgicos.

Dentro las opciones quirúrgicas, existen técnicas con diferentes periodos de convalecencia. Las técnicas mínimamete invasivas, como la microdiscectomia para el tratamiento de las hernias discales, permiten una rápida recuperación funcional, en algunos casos sin ingreso hospitalario. Si por el contrario es necesario realizar una artrodesis o fusion vertebral, la recuperación es mas lenta. En este último caso, con el desarrollo de las técnicas minimamente invasivas para la artrodesis vertebral, hemos conseguido disminuir el dolor postoperatorio y acortar los periodos de ingreso a uno o dos dias. 

Doctor, me he roto el ligamento cruzado anterior esquiando y tengo 50años. ¿Me debería operar?

La incidencia de roturas del ligamento cruzado ha aumentado en los últimos años, probablemente debido a que cada vez hay más gente practicando deportes. En nuestro entorno, los deportes que se asocian con más frecuencia con este tipo de lesiones son el fútbol y el esquí.
A la hora de plantear el tratamiento quirúrgico debemos tener en cuenta la presencia o ausencia de estabilidad. Hay pacientes con rotura de ligamento cruzado anterior que no presentan inestabilidad y son capaces de practicar deportes con normalidad. En estos casos, independientemente del diagnóstico de la resonancia magnética, no se deberían operar. Lo que operamos es la inestabilidad.
En relación a la edad, y desde mi punto de vista no hay límite de edad para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Clásicamente se establecieron los 40 años como límite de edad para el tratamiento quirúrgico. Por encima de esta edad se desaconsejaba la intervención. Sin embargo, el porcentaje de personas mayores de 40 años que practica deportes es muy importante y va en aumento. Si aplicáramos este criterio, condenaríamos a una gran parte de la población a dejar de practicar sus aficiones deportivas. Sin embargo, las nuevas técnicas de reconstrucción permiten el inicio precoz de los protocolos de rehabilitación y han acortado los períodos de convalecencia. Además, los resultados funcionales de pacientes intervenidos mayores de 40 años es similar al de los menores de esta edad, siendo en ambos grupos excelente. Por estos motivos, hoy en día se deberían operar todas aquellas personas que presenten inestabilidad independientemente de la edad.

Publicaciones:
•Tratamiento de las roturas de ligamento cruzado anterior con injerto autologo HTH. Seguimiento mínimo de dos años. Dr. Manuel Malillos Torán. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 233. Vol. 43- Mayo-Junio 2008. p.15-19.
•Tratamiento de las roturas del ligamento cruzado anterior con injerto antólogo de isquiotibiales. Seguimiento mínimo de dos años. Dr. Manuel Malillos Torán. Revista Avances en Traumatología, cirugía ortopédica, rehabilitación, medicina preventiva y deportiva. Asepeyo. 2008. Vol.38 nº2. p.60-65.
•Tesis Doctoral. Estudio comparativo entre dos técnicas de reconstrucción de ligamento cruzado anterior. Dr. Manuel Malillos Torán. Universidad de Zaragoza.2008.
•Reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Dr. Manuel Malillos Torán. Editorial EAE. 2011.

Fracturas de húmero

Las fracturas de húmero proximal o fracturas subcapitales ( en la región del hombro) son en su mayoría (80% de los casos) fracturas no desplazadas y por lo tanto su tratamiento es conservador ( inmovilización). Solamente se deberían operar un 20% de los casos que representan las fracturas desplazadas. La aparición de los sistemas de placas con bloqueo axial junto con las técnicas mínimamente invasivas (MIS) permiten una estabilidad primaria con escasa agresión quirúrgica y una rehabilitación inmediata. Los protocolos de recuperación postoperatoria que manejamos se inician en las primeras 24 horas. El confort postoperatorio de la técnica quirúrgica está garantizado por la excelente estabilidad de las placas de bloqueo axial y por las incisiones de pequeño tamaño. Los pacientes relatan escasas molestias que ceden con analgésicos habituales y en muchos casos pueden ser dados de alta a las 24 horas de la intervención. Este tipo de técnicas requieren una amplia experiencia quirúrgica y suponen, en mi opinión, el patrón oro de ptratamiento para este tipo de fracturas, desplazando las técnicas clásicas de osteosíntesis. Desde el año 2006 realizo la osteosíntesis de las fracturas subcapitales de húmero desplazadas con técnicas MIS y placas de bloqueo axial.

"Doctor, tengo una hernia de disco.¿Me tendría que operar?"

Aunque hay que individualizar el tratamiento de cada paciente, podemos contestar que hasta un 90% de las hernias de disco sintomáticas mejoran en el plazo de 8 a 12 semanas y por lo tanto no es necesario operar. Solamente un 10% de los pacientes no mejoran con los tratamientos conservadores y en este grupo podría estar indicada la intervención quirúrgica.

La indicación quirúrgica de las hernia de disco sería el dolor incontrolado con tratamientos conservadores ( hasta un 10% de las hernias de disco), la pérdida de fuerza o parálisis de algun miembro, la anestesia o hipostesia en silla de montar y las alteraciones esfinterianas.

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Galería de imágenes de fracturas tratadas quirúrgicamente

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En esta sección os mostraré diferentes ejemplos de fracturas operadas mediante tecnicas mínimamente invasivas

Cirugía de columna mínimamente invasiva

Las técnicas mínimamente invasivas nos permiten minimizar la agresión quirúrgica, disminuir el dolor postoperatorio y acortar las estancias de ingreso tras la cirugía. Las hernias de disco, las fusiones vertebrales y el tratamiento de las fracturas toracolumbares son ejemplos de patologías que se pueden beneficiar de la cirugia mínimamente invasiva.
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En esta sección iré colgando diferentes casos clínicos de mi práctica clínica habitual.

Comenazaremos con el tratamiento minimamente invasivo de las fracturas subcapitales de húmero.

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Muchas veces me han preguntado que es lo que hacemos en nuestro trabajo. Algunos pacientes incluso se sorprenden cuando les explicamos que somos cirujanos y que nuestra actividad fundamental se desarrolla en un quirofano. Este video es un buen resumen de nuestra labor cotidiana. espero que os guste.